Les glioblastomes sont les tumeurs primitives du système nerveux central les plus fréquentes. Ce sont des tumeurs hautement malignes, dont le pronostic reste sombre malgré les traitements mis en œuvre (environ 18 mois de médiane de survie). La prise en charge classique comprend une exérèse la plus extensive possible, suivie d’une radiochimiothérapie.

La chirurgie des glioblastomes comporte plusieurs challenges. En dehors des aspects hémorragiques potentiels, elle va être limitée par les aires cérébrales éloquentes, qui vont constituer des barrières fonctionnelles limitant l’exérèse. Ensuite, les berges de la tumeur sont macroscopiquement difficilement distinguables du parenchyme cérébral normal ce qui peut conduire à des exérèses incomplètes. 

Pour pallier à ces problèmes de visualisation, plusieurs types d’aides intra opératoires ont été mis au point. La plus fréquemment utilisée est la neuronavigation, sorte de GPS du cerveau, dont la précision et la validité diminue malheureusement au cours de la chirurgie. Il existe des techniques d’imagerie intraopératoire, notamment l’échographie et l’IRM peropératoire, qui peinent à se mettre en place, pour des raisons de difficulté d’utilisation et de lourdeur de mise en place respectivement. 

Dans ce contexte, la fluorescence intraopératoire a été développée, à l’aide de l’acide 5-aminolévulinique (5-ala). Cet acide aminé fait partie de la chaine métabolique de synthèse de l’hème, qui est perturbée dans les cellules gliales malignes. Une fois exposées à des fortes de concentrations de 5-ala, les cellules tumorales accumulent de la protoporphyrine IX, un fluorophore émettant une lumière pourpre lorsqu’il est exposé à une lumière bleue. Les berges tumorales sont alors facilement délimitées visuellement. L’utilisation au bloc nécessite l’intégration d’un module spécial aux microscopes opératoires, le 5-ala étant ingéré par le patient quelques heures avant la chirurgie. Une étude randomisée multicentrique allemande a comparé la qualité d’exérèse sous lumière blanche versus exérèse fluoroguidée, et a permis de montrer que cette technique double la quantité d’exérèses complètes, et améliore la survie sans progression à 6 mois. En revanche, la survie globale n’a pas été modifiée. Des études de moindre niveau de preuve semblent montrer que l’exérèse de toute la fluorescence améliore la survie globale. Les avantages de cette technologie sont ses hautes spécificité et sensibilité (respectivement 99% et 90%), son niveau de preuve tant expérimental que clinique élevé, et la potentialité éventuelle de l’utiliser comme agent photosensibilisant pour la photothérapie dynamique. Ses inconvénients sont son coût (entre 1000 et 2000 euros par patient en fonction du poids, non remboursés), la nécessité de protéger temporairement le patient des rayonnements ultraviolets sous peine de toxicité cutanée, son hépatotoxicité, et une visualisation intra opératoire très sombre pouvant perturber le workflow chirurgical. 

Récemment, les avancées en microscopie chirurgicale ont permis d’introduire la fluorescéine comme fluorophore chirurgical. La fluorescéine est une des molécules fluorescentes les plus anciennes et les mieux connues ; son utilisation clinique concerne actuellement surtout l’ophtalmologie pour la réalisation d’angiographies rétiniennes. La fluorescéine ne franchit pas la barrière hématoencéphalique en conditions physiologiques, mais elle s’accumule dans les zones de rupture de barrière telles que rencontrées dans les tumeurs gliales de haut grade, ce qui a été confirmé expérimentalement. Sa fluorescence permet donc de souligner les berges tumorales qui sont alors visualisées en jaune. La fluorescéine s’administre par voie injectable, au moment de l’induction anesthésique. La visualisation se fait par le biais d’un microscope modifié. Les avantages de cette technique sont son coût faible (2,5 euros l’ampoule de fluorescéine), sa facilité de visualisation et de mise en place, et son utilisation dans beaucoup d’indications en-dehors du glioblastome (toute tumeur prenant le contraste, pathologies vasculaires). Ses inconvénients sont un risque allergique au moment de l’injection (exceptionnel), le fait qu’il s’agisse d’une utilisation hors AMM, et une optimisation des modalités d’administration encore en cours. 

Il existe dans la littérature scientifique actuelle un débat passionné entre les tenants de chaque technique de fluorescence. Le CHU de Rennes est le premier centre français à avoir fait l’acquisition de la technologie de Neurochirurgie guidée par la fluorescéine dans le cadre de l’appel à innovations 2015. Dans ce contexte, l’évaluation rigoureuse de l’apport de la fluorescéine dans l’exérèse des glioblastomes paraît pertinente, par le biais d’une étude prospective randomisée comparant une exérèse « classique » à une fluoroguidée par la fluorescéine. L’enjeu scientifique est important car il n’existe actuellement aucune étude de ce type publiée ou en cours. L’enjeu économique est aussi de taille : rien que sur le CHU de Rennes, la différence de coût d’utilisation des deux techniques sur une année serait de plus de 60000 euros.

Actuellement, l'étude FLEGME est en cours et compare la chirurgie conventionnelle à la chirurgie fluoroguidée dans les glioblastomes, et la fluorescence à la fluorescéine est en cours d'étude dans toutes les indications tumorales potentielles (gangliogliomes, DNET, métastases), ainsi que dans le domaine de la chirurgie vasculaire (anévrismes, malformations artérioveineuses).